Reportar un hecho de detención I parte de Formulario A. Identificación personal: Nombre * Nombre Apellidos Fecha de nacimiento MM DD AAAA Correo * Teléfono (###) ### #### B. Información básica: Fecha actual MM DD AAAA Genero Femenino Masculino Ocupación C. Denuncia Estoy denunciando una violación de derechos humanos como: Víctima Testigo 1. Por favor especifique el lugar de detención (Si tu has sido detenido en varios lugares proporciona los detalles de cada lugar de detención) a. Primer lugar de detención ¿Cuándo? A partir de la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM Hasta la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimiento b. Segundo Lugar de la detención ¿Cuándo? A partir de la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM Hasta la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimiento c. Tercer Lugar de la detención ¿Cuándo? A partir de la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM Hasta la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimiento d. Cuarto Lugar de la detención ¿Cuándo? A partir de la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM Hasta la fecha MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimiento 2. describe en detalle que te paso a ti ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cómo? Y ¿Por quién? Instrucciones Por favor se lo mas detallado posible y describe la violación que tu experimentaste o presenciaste. Entre mas detalles mejor. Incluyendo el tiempo, fecha, donde estuviste, que estaba pasando en el momento. Si fuiste herido por favor dinos que estaba pasando en el momento y la posición en donde estabas cuando fuiste herido. ¿Buscaste ayuda? ¿Tuviste algún tratamiento después? ¿Te practicaste primeros auxilios? ¿Qué? a. Te paso a ti (Por favor describe como fuiste maltratado o herido) b. Por favor marca todo lo que corresponda Golpes Trauma en la cabeza Suspendido Quemado Sofocado Aplastado Amenazado Colocado en posición física dolorosa Exposición a químicos Violación sexual Aislado Apuñalado con objetos Humillado Falta de necesidades básicas Condiciones pobres Falta de sueño visto o escuchado abuso a otros Forzado a dañar a otros Expuesto a temperaturas extremas Falta de atención medica Otros Especifique ¿Quién lo hizo? Policía Oficial de civil Militares Pandillas Narcotraficantes No lo se Otros Especifique 3. Daño fisico ¿Fuiste herido? Si No Si es si, Por favor responda las siguientes preguntas: a. ¿Tienes alguna herida visible? (Ej. Cortes, arañazos, moretones) Si No Si es si, Por favor describe brevemente b. ¿Tienes algún otro dolor físico o molestia? (Ej. Torcedura de tobillo, dislocadura de muñeca dolor de cabeza) Si No Si es si, Por favor especifique: Descargue, marque y envie el diagrama que aparecerá al final de formulario en donde indicara los lugares en donde fue herido. c. ¿hay algo que no puedas hacer ahora debido a tus lesiones? (Ej. Sentarte, pararte, levantar tu brazo o dificultad para escribir) Si No Si es si, especifique: d. ¿Alguna de tus necesidades medicas estaba insatisfecha? Ej. No se le permitió tomar su medicamento o recibir tratamiento por lesiones) Si No Si es sí, especifique 4. Fotografías de tus heridas Tu puedes proporcionar o adjuntar fotos. Si tu decide tomar fotos, aquí hay algunas recomendaciones: -Toma múltiples fotos de cada herida, desde diferentes ángulos -Primero, toma una foto de cuerpo completo así se podrán ver los patrones de las heridas -Segundo, toma fotos desde una distancia media para ver tus heridas y la región de tu cuerpo en donde estas se encuentran -Por ultimo, toma fotos individuales a cada herida -Toma fotos con una regla o un objeto común como una moneda o lápiz al lado de tu herida para comparar el tamaño de estas - Registra la fecha y hora en que tomaste las fotos - Si es posible toma las fotos usando luz natural ¿Tienes alguna fotografía de tus heridas? Si No Si es si, ¿Quién tomo las fotografías de tus heridas? Tome las fotos por mi mismo Alguien mas tomo las fotos Por favor provee más detalles ¿Cuándo? MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Fue la fotografía enviada? Si No Si es si, especifique el numero de fotos 5. Acceso a un doctor o atención medica a. ¿Fuiste examinado por un doctorar durante tu detención? Si No Si es No, ¿solicitaste ver a un doctor después del abuso que describes? Si No Si es Si, ¿Cuándo? Marque donde corresponde En el arresto Después del interrogatorio Antes de ser puesto en la celda En el tribunal Tras la liberación Tras la transferencia a otra instalación Otro Especifique b. ¿Fue el examen realizado después del abuso que describes? Si No Por favor conteste las siguientes preguntas ¿Dónde tuvo lugar el examen? ¿Cuánto tiempo después de tu detención tuvo lugar? ¿Cuánto tiempo duro el examen? ¿Fuiste tú quien pidió el examen o fue otra persona? Fui yo Alguien más Si fue alguien más epecifique ¿Diste consentimiento para este examen? Si No ¿Por qué no? ¿Fue realizado en privado? (sin otras personas presentes o capaces de escuchar) Si No si es No especifique ¿Le informo al doctor la forma en que usted fue maltratado o abusado? Si No ¿Por qué no? Si sufriste violencia sexual Te realizaron prueba de VIH Te aplicaron retrovirales Te proporcionaron la vacuna o la pasilla de un día después ¿Has sido capas de leer el reporte medico? Si No Durante el examen medico yo estuve Totalmente desvestido Parcialmente desvestido Completamente vestido 5. Referencia para examinación forense ¿Fuiste referido para examinación por un doctor forense/medico- especialista legal? Si No Si es si, ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimiento 6. Otros derechos legales y salvaguardas relacionados I. Investigación a. ¿Informaste a alguien más acerca del abuso? Si No Si es si: ¿Cuándo? ¿A quién? Abogado Policía Militares Fiscal Juez Personal de la corte Personal de detención Otros Si es otros especifique b. ¿Tomaron ellos alguna acción basada en lo que les dijiste? Si No Si es si, especifique II. Derechos de acusado a. ¿Fuiste informado acerca de los cargos contra ti? Si No Si es Si ¿Cuándo? b. ¿Fuiste informado de tus derechos? Si No Si es Si, ¿Cuándo? ¿Firmo y comprendió algún documento al respecto? c. ¿Se te permitió contactar a tu familia? Si No Si es Si ¿Cuándo? d. ¿Se te permitió contactar a tu abogado o se le proporciono acceso a un abogado? Si No Si es Si ¿Cuándo? III. Duración de la detención a. ¿Cuánto tiempo permaneciste en custodia para cuestionamiento o interrogatorio? b. ¿Cuánto tiempo permaneciste en detención antes de ser referido con el fiscal c. ¿Cuánto tiempo permaneciste en detención antes de ver a un juez d. ¿Cuándo fuiste liberado de la detención? ¡Gracias! II parte de Formulario Diagrama de heridas Descargue el diagrama, marque sus heridas y luego adjunte Descarga el diagrama Adjuntar diagrama
