Reportar hecho violento I parte de Formulario A. Identificación personal: 1. Nombre * Nombre Apellidos 2. Fecha de nacimiento MM DD AAAA 3. Correo * 4. Teléfono (###) ### #### B. Información básica: 1. Fecha actual MM DD AAAA 2. Genero Femenino Masculino 3. Ocupación C. Denuncia Estoy denunciando una violación de derechos humanos como: Víctima Testigo 1. Describe en detalle que te paso a ti ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cómo? Y ¿Por quien? Instrucciones Por favor se lo más detallado posible y describe la violación que experimentaste o presenciaste. Entre mas detalles mejor. Incluyendo el tiempo, fecha, donde estuviste, que estaba pasando en el momento. Si fuiste herido por favor dinos que estaba pasando en el momento y la posición en donde estabas cuando fuiste herido. ¿Buscaste ayuda? ¿Tuviste algún tratamiento después? ¿Te practicaste tu primeros auxilios? ¿Cuándo? Fecha que ocurrió el suceso MM DD AAAA Hora en que ocurrió el suceso Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Distrito/Colonia/Barrio/Cantón Calle e intersección/pasaje/Senda ¿Qué? a. Estaba pasando en ese momento (Por favor describa el contexto general/el desarrollo de la protesta al momento del incidente) b. Paso contigo (Por favor describe como tu fuiste maltratado o fuiste herido) c. Por favor marca todo lo que corresponda Golpeado Trauma en la cabeza Uso de perros de servicio Esposado Disparo con munición de impacto Choque eléctrico Arrastrado por el suelo Uso de cañón de agua Aplastado Humillado Apuñalado con objetos Exposición a químicos (ej. Gas pimienta) Colocado en posición física dolorosa Forzado a tirarse al piso Amenazado Violencia sexual Otro Especifique ¿Quién lo hizo? Por favor marca todo lo que corresponda Policía Oficial de civil No lo se Paramilitares Pandillas Narcotraficantes Otros Especifique 2. ¿Fuiste herido? Si No Si fue herido, Por favor conteste las siguientes preguntas: a. ¿Tienes alguna herida visible? Si No Si es si, Por favor especifique b. ¿Tienes algún otro dolor físico o molestia? (Ej. Torcedura de tobillo, dislocadura de muñeca dolor de cabeza) Si No Si es si, Por favor especifique Descargue, marque y envie el diagrama que aparecerá al final de formulario en donde indicara los lugares en donde fue herido. c. ¿Hay algo que no puedas hacer ahora debido a tus lesiones? (Ej. Sentarte, pararte, levantar tu brazo o dificultad para escribir) Si No Si es si, Por favor especifique 3. Fotografías de tus heridas Tu puedes proporcionar o adjuntar fotos. Si tu decide tomar fotos, aquí hay algunas recomendaciones: -Toma múltiples fotos de cada herida, desde diferentes ángulos -Primero, toma una foto de cuerpo completo así se podrán ver los patrones de las heridas -Segundo, toma fotos desde una distancia media para ver tus heridas y la región de tu cuerpo en donde estas se encuentran -Por ultimo, toma fotos individuales a cada herida -Toma fotos con una regla o un objeto común como una moneda o lápiz al lado de tu herida para comparar el tamaño de estas - Registra la fecha y hora en que tomaste las fotos - Si es posible toma las fotos usando luz natural ¿Tienes alguna fotografía de tus heridas? Si No Si es si, ¿Quién tomo las fotografías de tus heridas? Tome las fotos por mi mismo Alguien mas tomo las fotos Por favor provee más detalles ¿Cuándo? MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Fue la fotografía enviada? Si No Si es si, especifique el numero de fotos Visita medica 4. ¿Fuiste examinado por un médico después que ocurrió el incidente? Si No Si es si, Por favor proporcione más detalles ¿Cuándo? Fecha en que fue examinado por el medico MM DD AAAA Hora Hora Minuto Segundo AM PM ¿Dónde? Ciudad Lugar o nombre del establecimineto Si sufriste violencia sexual Te realizaron prueba de VIH Te aplicaron retrovirales Te pusieron la vacuna o la pasilla de un día después ¿Tienes copia del reporte medico? Si No ¿Los médicos tomaron fotografías de tus heridas durante el examen? Si No ¡Gracias! II parte de Formulario Diagrama de heridas Descargue el diagrama, marque sus heridas y luego adjunte Descarga el diagrama Adjuntar diagrama
